修理・校正依頼票の入力について(お引取りあり)

お引取りサービスを利用する場合の代理店様が入力される修理依頼書です。
必要項目に入力し、確認ボタンをクリック、内容を確認後、送信ボタンをクリックしてください。
また返送されるメールを印刷して修理品に張付けてください。お引取日は別途ご連絡いたします。入力は修理品1品につき1枚となります。複数ある場合はそれぞれご記入ください。付属品は不要です。
本サービスは佐川急便のパソコン便で本体のみをお引取りいたします。
日付入力はカレンダー方式となっておりますが、未対応のブラウザがあり、この場合は半角の“西暦-月-日”(2020-01-01)の形式で入力してください。
記入内容について修正が発生した場合は、お送りするメールの返信でお願いいたします。

※Cookieを有効(同意する)にしていただくようお願いいたします。ご入力いただいた情報が正常に送信できない場合があります。

    依頼年月日[必須]

    代理店様名・営業所名[必須]

    ご担当者様名[必須]

    メールアドレス[必須]

    電話番号[必須]

    ご依頼内容[必須]

    修理校正修理+校正点検その他

    注文番号[必須]

    エンドユーザ[必須]

    機種名・型番[必須]

    シリアル番号[必須]

    無償修理保証[必須]

    保証外保証内不明
    購入年月日: (不明時は空白)

    不具合内容[必須]
    (校正時は校正と入力)

    必要書類(校正時)

    修理/調整前データ校正書類3点個別体系図

    校正証明書宛名(校正時)

    製品返却先[必須]

    代理店様お客様

    返却先お客様情報
    (製品送り先)

    ※返却先は代理店様の場合でもご記入をお願いしております。
    会社名  :
    部署名  :
    お客様名 :
    電話番号 :
    郵便番号 :
    住所   :

    製品引取サービス[必須]
    (有料)

    お引取りあり(代理店様)お引取りあり(お客様)
    本サービスでは専用箱での引取りのため、お客様による梱包は不要です。

    引取先お客様情報
    (引取先)

    引取希望日:
    土日,祝日を除く3日目以降で設定してください。月曜依頼→木曜日引取り
    会社名  :
    部署名  :
    ご担当名 :
    電話番号 :
    郵便番号 :
    住所   :

    修理お問合せ先
    株式会社テクシオ・テクノロジー サービスセンター TEL:045-620-2786
    〒222-0033 神奈川県横浜市港北区新横浜2-18-13 藤和不動産新横浜ビル8F

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